Individuele aanvraag


Aanvraagformulier

Cliëntgegevens

Burgelijke staat

Reden aanvraag / casusbeschrijving

Wij verzoeken u om weer te geven waarom de aanvraag bij de Familie Bronsstichting wordt ingediend.

Aanvragende afdeling / Behandelaar cliënt(e)

Is er eerder voor deze cliënt(e) een aanvraag bij fondsen/instanties/regelingen (bv WMO/bijstand/P-wet of Kredietbank) ingediend?
Valt uw cliënt(e) onder budgetbeheer/bewindvoering?

Bestedingsruimte / spaargeld

Hebt u spaargeld?
Eventuele bijlages
Voeg hier een bestand toe

* Hierbij verklaart de aanvrager/cliënt alle vragen volledig en naar waarheid te hebben ingevuld: Als aanvrager ben ik verantwoordelijk voor de gehele aanvraag van de cliënt, mede voor betrouwbaarheid van de financiële gegevens H

* Hierbij verklaar ik de algemene voorwaarden aanvraagprocedure te hebben gelezen en de client op de hoogte is van de aanvraag en daarbij akkoord gaat met het ingevulde aanvraagformulier die door de behandelaar van Lentis is ingevuld.

* Aan het invullen van dit aanvraagformulier kan geen enkel recht worden ontleend. De Familie Bronsstichting houdt zich aan de Algemene Verordening Gegevensbescherming en overige wet- en regelgeving die van toepassing is wanneer wij uw gegevens verwerken. Dit betekent dat we de gegevens niet aan anderen verstrekken, tenzij u daar zelf uitdrukkelijk toestemming voor geeft, of wanneer wij het wettelijk zijn verplicht.

* Wij zorgen voor passende beveiliging van de gegevens die wij bewaren van uw gegevens, dit is niet langer dan wettelijk gezien nodig is (7 jaar). Voor de privacy statement verwijzen we u naar www.familiebronsstichting.nl